工商時報 C3/理財百寶箱
2009/02/10【泰安產險副總經理陳嘉文】
　　張先生事後向第三機構申訴，但最終仍維持保險公司的意見，本案 無法理賠。張先生在三年前經診斷為結腸癌，陸續經過手術、化療及 放射線治療，本次則因為腹痛及下痢而住院。
　　根據申訴機構聘請第三人醫師所提供的專業意見，張先生住院期間 接受大腸鏡檢查肛門上70公分所見的結腸的黏膜都正常，無放射性結 腸炎之病變，且病歷記錄住院時給予之藥物為止瀉、助消化及治療風 濕性關節炎之藥物，其住院的目的與理由非與當初癌症有直接相關， 住院日數也異常地高，故針對住院之必要性有所質疑。一般而言，住 院均為了醫療目的，依照住院醫療保單的規定，只要是不保事項均無 太大爭議；然而若是特殊狀況，不論是基於病人或醫院要求，住院並 非必要、且於住院期間未進行積極性治療者，則不一定可以獲得理賠 。
　　根據住院醫療費用保險單示範條款第二條規定：契約所稱「住院」 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療者。其中「經醫師診斷其疾病或傷害必 須入住醫院」，即說明其住院之必要性，而「正式辦理住院手續並確 實在醫院接受診療者」，則說明其住院必需確實接受治療。
　　由於住院醫療保險提供每日定額的給付，原意係用來補償住院升等 的差價、住院期間的醫療費用、病患住院期間的工作收入損失、病患 家屬請假照顧的經濟損失、聘請專業看護等等各項可能的損失。然而 實務上也發生少數道德風險與保險詐欺案例，被保險人密集投保多張 保單藉以提高每日的定額給付額度，設法住院或小病長住獲得高額的 保險金，因泰安產險副總經理陳嘉文此在保單條款特有相關的限制規 定，值得消費者留意。