最近保險圈最熱門的話題,就是有台南發生婦人買兇撞死大姑詐領保險金一案,由於檢察官相驗的死因是車禍意外身故,三家保險公司不疑有他,全部理賠。事後即使保險公司要追討回保險金,恐怕並不容易。

除了上述案件,壽險業不明就裡就理賠的案子不在少數,由於已經有多次教訓,為了避免道德風險,愈來愈多保險公司理賠部門會自行成立小組來調查事故原因。

壽險業理賠部的人員來自各領域專家,包括醫師與法律背景、資深理賠人員等,組成有如「名偵探柯南」般的調查小組,瞭解保戶出險原因。

壽險業理賠部人員說,最近處理一個案子,就是保戶明明因槍傷身亡,但檢察官相驗報告卻是寫「因病過世」,相當離譜。檢察官寫的報告,有可能是為了大事化小,也有可能是家屬要求,但這種與事實不符的報告,讓保險公司無法接受。

因此,壽險業組成的調查小組,會自己去查證,例如親自到事故現場、調閱保戶過往病歷、私下訪查相關人員等,仔細調查死亡證明有沒有捏造,一定要追究出保戶出險的真正原因。

除了壽險之外,醫療險理賠也嚴格把關。為了避免不肖保戶利用住院賺錢,理賠部人員除了要請醫院提供保戶住院時的診療過程或護理紀錄,判斷是不是有住院的必要,有時還親自去「抽查」保戶是不是真的在住院。

此外,每一件理賠申請案送到保險公司之後,理賠部門的人員會仔細研究此理賠案是否合理、是否符合理賠的資格。不僅如此,保戶投保的金額是否過高、申請理賠的時間與投保的時間間隔多長、申請理賠的頻率是不是很高,都是理賠部門人員觀察的重點。

例如這次台南的婦人買兇殺大姑的案子,承保的新光、中國與國泰人壽通通正常理賠,沒有意識到這可能是一宗詐領保險金的案件。主要是因為這個個案的保費最少繳了七年、最長繳了11年,且保額不高,每張保單的受益人都不同,較難發現可疑之處。

【2007-03-27/經濟日報/B2版/保險人生】